SALUD: Racionalizar antes que racionar

Por Vassallo Carlos

Friday, 05 October 2007

La palabra racionamiento, si bien es utilizada a menudo en economía no me gusta. La palabra racionamiento, si bien es utilizada a menudo en economía no me gusta.

Evoca una situación vinculada a los tiempos de guerra donde escasean los bienes de primera necesidad y se imponen reglas rígidas con el objetivo de que los bienes disponibles sean accesibles para todos. El sector salud en la Argentina, a pesar de la profunda crisis no está en guerra, si bien está afrontando una situación dramática por falta de recursos para seguir funcionando con el nivel (por cierto bastante relativo) de “eficiencia y eficacia” con que lo hizo durante todos estos años. Las tensiones entre necesidades y recursos en el abanico de sistemas de salud que tiene nuestro país, se vuelven cada vez más problemáticas. La población envejece y en consecuencia se incrementa la demanda de servicios por enfermedades crónicas y degenerativas, y aumentan los colectivos que potencialmente deberían acceder a coberturas de salud por razones de edad o pensión. Además los ciudadanos incrementan sus expectativas en su relación con la medicina, y esas expectativas generan demandas con un fuerte componente de autonomía. Surgen nuevas enfermedades y a la vez nuevas tecnologías médicas, ambas en un entorno generalmente de alto costo.

No es algo novedoso lo relatado hasta aquí, ya que estos hechos suceden en todos los sistemas de salud, pero en nuestro caso se insertan en el inédito escenario de la crisis actual, donde debemos agregar que la pérdida de trabajo produce pérdida de cobertura de salud, y que los niveles de empobrecimiento de la población llevan a la aparición de enfermedades propias de esa situación social y generan fuertes demandas sobre la estructura pública de servicios de salud, a la vez que los canales de contención natural como son la familia y los espacios sociales se han fracturado en un alto grado por la misma causa. Se da entonces la paradoja que tenemos cada vez más población sin cobertura y con escasa o nula capacidad de pago, que se dirige a los prestadores públicos (centros de salud y hospitales) que arrastran fuertes retrasos de inversión y deficiente capacidad de gestión, en tanto que se agiganta la desocupación y la disminución del uso de los servicios privados de salud que crecieron en su momento al ritmo de las obras sociales, las prepagas y el INSSJP.

Es el tramo final de la extraña paradoja argentina un sistema de salud fragmentado y encasillado en subsectores, que de la ineficiencia en épocas de recursos suficientes hace finalmente crisis en la ineficacia cuando los recursos dejan de ser relativamente “escasos” para ser insuficientes. Lo que falta de un lado sobra del otro, y sin embargo son escasas las iniciativas de integración para complementar y racionalizar la oferta de servicios y responder a la diversificada demanda de salud.

Históricamente y en el pasado inmediato, la oferta de servicios de salud ha venido creciendo en algunos rubros (alta complejidad o servicios más sofisticados, medicamentos, recursos humanos), en tanto que en otros factores si bien no han crecido desde el punto de vista cuantitativo en los últimos años como el caso de las camas, la sobreoferta actual es consecuencia de los cambios en el modelo de atención y en las nuevas demandas y necesidades de la población.

Por el lado de la oferta pública, las limitaciones de las cuentas públicas provinciales hicieron cada vez más difícil invertir recursos suficientes para introducir nuevas tecnologías, a menudo más costosas que aquellas que sustituyen. La relación en este sentido entre público y privado sigue dándose entre un sector público que paga mal en cuanto a tiempos (y muchas veces no paga), y un sector privado que ante el riesgo de una contratación finalmente impaga incrementa el precio para protegerse de la incobrabilidad. En este sentido la posibilidad de alcanzar un estadio de “regularidad” en la financiación, permitiría sin dudas mejorar los precios de contratación de servicios además de disminuir los costos de la imprevisibilidad.

En definitiva lo que podemos observar es que aumentan y se vuelven cada vez más diversificadas las necesidades en tanto que los recursos crecen poco o nada. ¿ Como afrontar entonces esta situación ? Es necesario hacer más racional el funcionamiento de nuestro sistema de salud.

En primer lugar usando mejor los recursos disponibles. Dejando de lado las “islas sanitarias” y avanzando en procesos de integración sin dudas se incrementará la eficiencia en la producción de los servicios, mediante mejoras en la organización del trabajo y sus procesos, lo que conllevaría a un uso más racional de los recursos que permitiera ampliar las posibilidades asistenciales a paridad de costos. Un proceso de disminución selectiva de los financiadores, consolidación de redes prestadoras integrales en un contexto no expulsivo sino de contención en cuanto a las fuentes laborales de salud a nivel regional y local, y cambios sustanciales en el modelo de gestión de las instituciones de salud tenderían a orientar en el sentido antes indicado.

Un segundo frente atacar es todo lo vinculado con la eficacia. En este sentido merece mayor atención la forma de prestación de los servicios de salud, cuya eficacia está probada científicamente. Pero promover la eficacia de la decisión clínica, para que la misma progrese a estadios y resultados que impliquen a la vez efectividad y eficiencia, requiere un esfuerzo en todos los niveles para promover una medicina basada en las pruebas científicas que alcance no sólo la comunidad médica y resto de los actores sanitarios, sino también la sociedad en general. La información a los ciudadanos es el complemento necesario a lo anterior, ya que puede promover comportamientos más racionales y responsables.

Seguramente antes de racionar servicios eficaces, es necesario recorrer el camino de la búsqueda de la eficiencia y la efectividad, y sobre todo moverse cautelosamente. Palabra muy usada para el manejo económico financiero del sector pero escasamente al momento de introducir transformaciones estructurales en el sector salud, al menos en el ámbito nacional.

Algunas tecnologías (incluso algunos medicamentos) tienen un perfil costo eficacia desfavorable, en el sentido de que producen mejoramientos modestos del estado de salud con costos muy elevados. Es sobre estos servicios que es necesario plantear la utilización de criterios económicos para limitar la cobertura de salud. La justificación para utilizar este enfoque es simple: los recursos utilizados para financiar servicios con un perfil costo eficacia desfavorable constituyen un desperdicio, dado que utilizan recursos a servicios que a paridad de costos podrían producir más salud. Queda claro que no estamos hablando aquí entonces de negar servicios costosos pero muy eficaces, como la diálisis renal o las terapias de SIDA, o el tratamiento racional de la discapacidad. Nuestro sistema no está aún ni en condiciones ni en necesidad de tener que negar servicios de esta índole y, por el contrario, existe la vocación de preservarlos.

No creemos que la crisis actual sea en sí misma una oportunidad para gestar idealmente los cambios necesarios, ya que en salud los cambios es sabido que deben hacerse como decíamos antes, en un entorno de consenso, diseño y gestión prolijos, de paso corto pero sin pausa y con un horizonte de largo plazo. Pero sí coincidimos entonces en que esta oscura crisis que estamos atravesando, puede generar oportunidades para modificar el rumbo y buscar estabilizarlo en la dirección correcta. Es necesario hacer todo lo necesario para avanzar conforme a estos criterios desde el necesario marco macro de las políticas nacionales, hasta los aspectos de meso y microgestión de las áreas organizativas, institucionales y clínicas.

Es bienvenido sin embargo en este punto, un debate interdisciplinario, multisectorial y altamente profesionalizado, serio e inclusivo. Que convoque primero a la reflexión, al estudio y la discusión, de modo que las instancias operativas se sientan escuchadas y comprendidas, colaboren con el feed back necesario para las mejores decisiones, y puedan sentirse luego altamente involucradas en las acciones consensuadas.

Las ciencias de la salud, las ciencias sociales y dentro de ellas en particular las económicas, están llamadas a un aporte conjunto y superador de antinomias y discursos teóricos que apenas si trascienden un procesador de textos, unas planillas excel o el papel impreso y son claramente insuficientes en el momento actual, para insertarse en la realidad a través del trabajo común y constructivo que conduzca mediante la honestidad intelectual y la perseverancia volitiva, a la acción transformadora con resultados eficaces, efectivos, eficientes y lo que es final pero primero: ineluctablemente éticos.

Nota: El autor desea agradecer los valiosos aportes y comentarios realizados por el Dr. Giovanni Fattore (Cergas – Universidad Bocconi) y la Dra. Matilde Sellanes (Observatorio de Salud, Medicamentos y Sociedad de la Confederación Farmacéutica Argentina)

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