SALUD: Los países industrializados de la OCDE revelan que siguen luchando contra un gasto sanitario creciente

En su resumen sobre el estado de la salud y los sistemas de salud de los países industrializados Health at a Glance 2003, publicado a mediados de octubre de este años, la OCDE destaca que todos los países que la integran continúan librando sus propias batallas para equilibrar sus presupuestos y mejorar sus resultados en salud, ante una demanda y un gasto sanitario que sigue en aumento, pese a las estrategias y reformas que buscan permanentemente acotar los costos de los sistemas de salud. El documento explora las tendencias últimas del gasto sanitario de los países, explora luego las causas posibles mirando en particular el gasto hospitalario y los aspectos de prevención y evolución del los riesgos para la salud de los habitantes.

Un gasto sanitario creciente impacta a todos los países desarrollados

En la mayoría de los países, el gasto sanitario ha superado el crecimiento económico, y el desafío que enfrentan hoy los gobiernos parece atado a la disyuntiva de encontrar nuevas fuentes de financiamiento o trasladar una porción mayor de los costos a los pacientes. O sea el aumento del gasto sanitario público vs. el privado parece ser una receta que cada país deberá escribir a su manera y asumiendo sus propios costos sanitarios, económicos y políticos.

En el 2000 y el 2001, el gasto sanitario total había aumentado a un ritmo promedio de 4% anual en términos reales en todos los países, en tanto que el crecimiento del PBI apenas si alcanzaba una media del  2,3% anual. Esta brecha llevó necesariamente a un aumento del gasto sanitario como % del PBI, que a su vez creció hasta alcanzar una media del 8,4% en el 2001.  Como dato comparativo, este último indicador había rondado el 7,3% en 1990 y apenas algo más del 5% en 1.970. En algunos países como el caso de los EE UU, Canadá y Finlandia, el gasto sanitario como porcentaje del PBI se había estabilizado notablemente en la década de los ’90, en medio de una serie de reformas y medidas que apuntaban a una mayor eficiencia y sobre todo a una racionalización del gasto sanitario. 

Si bien este aumento podría ser en parte atribuido a un periodo de un cierto estancamiento o al menos retracción en el crecimiento económico de los países, parece claro que se generó una demanda insatisfecha en la atención sanitaria como suele pasar en las sociedades modernas luego de periodos restrictivos.

Si miramos los números, nuevamente es EE UU quien sigue liderando el ranking de gasto en salud, sobrepasando de lejos al resto.  Y en el 2001 el gasto sanitario como % del PBI alcanzó el 13,9%, vs. un 11,9% en 1990 y un 6,9% en 1970. La lista sigue con Suiza y Alemania, quienes asignaron un 10,9 y 10,7% de su PBI a salud respectivamente, y con Canadá (9,7%) y Francia (9,5%).

Tomando en cuenta que la mayoría de estos países tienen sistemas sanitarios con un gasto público predominante sobre el privado (a excepción de los EE UU, México y Corea), los presupuestos nacionales comienzan a sentir la tensión de la espiral de costos crecientes. Y si bien esto es particularmente crítico en países con sistemas nacionales de salud de tipo universal, habitualmente apreciados por la mayoría de sus habitantes pese a los recientes reclamos de sectores críticos que demandan menos impuestos aún a costa de menores servicios o coberturas diferenciales como en el mismo Canadá, lo cierto es que ningún sistema parece estar exento del problema. Aún en el caso de EE UU, donde el sector privado juega un rol mayor en cuanto a financiamiento, las imperfecciones del sistema junto a la heterogeneidad de un país con la mayor cuota de inmigrantes del mundo que genera un gasto importante en programas asistencialistas, como el clásico Medicaid, muestra un gasto sanitario público como % del PBI de alrededor del 6%, o sea prácticamente el promedio del resto de los países OCDE.

Cuando se mira el gasto sanitario total (GST) de los países, de modo sencillo puede decirse que una división clara es la porción del gasto que es asumida por fuentes de financiamiento públicas (Gasto sanitario público) y la que es asumida en forma privada por los usuarios (Gasto sanitario privado).  En esta perspectiva, el gasto sanitario público como % del GS Total  se viene manteniendo en promedio en todos los países del grupo en un promedio del 72%, prácticamente sin cambios desde 1990.

El 28% restante, que es el gasto privado es asumido directamente por los usuarios o bien por los seguros privados que contratan.  Pero la fisonomía última de este tipo de financiamiento varía mucho entre los países. Por ejemplo, en los EE UU, los seguros privados dan cuenta del 35% del GS Total, en tanto que sólo el 15% es pago directo de bolsillo de los ciudadanos. Y en contraste, los suizos pagan un 33% del GST de su bolsillo y solamente el 10% a través de seguros privados, a semejanza de México y Corea, dos países por cierto diferentes, pero donde los pagos de bolsillo también son relativamente altos.

Mirando las causas

 Nada nuevo en este aspecto:  la mayor gama, difusión y disponibilidad de nuevas tecnologías médicas (especialmente diagnósticas y cirugías de alta complejidad), y los nuevos medicamentos en particular, han sido identificados como las principales causas que tiran hacia arriba los costos. Por ejemplo el número de resonadores magnéticos se ha incrementado rápidamente en la última década, especialmente en Suiza, Austria, Islandia y Finlandia.

Por su lado, el gasto farmacéutico impulsado por la entrada al mercado de nuevos medicamentos de precios más altos continúa la tendencia ascendente de los ’90. En algunos países como Suecia y Australia, se ha duplicado entre 1990 y el 2001, y en otros países como Canadá, Finlandia, Irlanda y los EE UU ha aumentado en más de un 70% en ese periodo.

Y en cuanto a las intervenciones quirúrgicas, algunas como las de cataratas, reemplazo de cadera y rodilla y las de cirugía cardiovascular han sido las que mostraron un crecimiento más fuerte. En el caso de esta última, el número de by pass y angioplastias coronarias subió en los ’90, más en los países que hasta entonces mostraban índices de utilización relativamente menores al resto (Australia, Dinamarca, Hungría y Suecia en el caso de las angioplastias), y EE UU siguió mostrando los mayores índices de utilización de este tipo de procedimientos complejos, distanciándose fuertemente de los demás países, lo que se traduce obviamente en su gasto sanitario global notablemente mayor.  (Gráfico 2)

Pero a pesar de este aumento en muchas cirugías en los países desarrollados, sigue trasparentándose una demanda insatisfecha a través de los tiempos de espera en los hospitales, no obstante las estrategias específicas que diseñaron en este sentido los países. Este problema es señalado en particular en el Reino Unido, los países nórdicos y España.

El foco en el gasto hospitalario

Los hospitales de los países están cambiando, pero siguen más ocupados y productivos que nunca, a pesar que nuevas tendencias consolidadas al 2003 harían pensar lo contrario.  Efectivamente, el número de hospitales polivalentes de agudos y en particular el número de camas ha ido bajando en casi todos los  países, pero no de forma reactiva, sino como parte de estrategias de reforma del sector para mejorar la eficiencia del gasto.  Esto implicó un mayor número de cirugías ambulatorias, menores promedios de estadía, desinstitucionalización de pacientes crónicos y psiquiátricos y reconversión de hospitales pequeños en clínicas periféricas para tercera edad o rehabilitación.

 El promedio de camas para agudos por 1000 habitantes cayó de 5.7 en 1980 a 4.0 en 2000. Las variaciones entre países siguen siendo importantes: desde un promedio de más de 6 camas /1000 hab. en algunos países europeos como Luxemburgo, la República Checa, Alemania, Hungría y Austria), a menos de 3 camas/1000 habitantes en México, EE UU, Suecia y Finlandia. Un caso destacado por contraste es el del Reino Unido, embarcado actualmente en una reforma donde con una inyección presupuestaria de un 6,1% más por año, el nuevo plan de Reforma del NHS proveerá7000 camas más en hospitales y cuidados intermedios, además de planear la construcción de 100 nuevos hospitales para el 2010 y 500 nuevas clínicas de cuidados ambulatorios e internación de día.  (Gráfico 3)

Las estadías hospitalarias continúan reduciéndose. El promedio de días de internación bajó en los países OCDE de 9,6 días en 1.985 a 6,9 en el 2000. Y en los países nórdicos como Dinamarca, Suecia y Finlandia o en Francia y Austria los descensos fueron marcadamente rápidos.

Y el énfasis en la  prevención de los riesgos para la salud

Finalmente, el Informe mencionado destaca que la mortalidad prematura, medida en años potenciales de vida perdidos (AVPP), se ha reducido prácticamente a la mitad en promedio en los países OCDE en los últimos 30 años, fundamentalmente por una sostenida disminución de las muertes por causas cardiovasculares. Pese a ser el país que lidera el gasto en salud y cuenta con la mejor y más completa oferta de servicios médicos del grupo, la mortalidad prematura permanece en los EE UU muy por arriba del resto de los países OCDE: 21% más alta para los hombres y 34% para las mujeres.  La tasa de muertes prematuras por homicidios en los EE UU es 4 veces más alta que en el resto de los países.

El consumo de tabaco ha disminuido en todos los países considerados en las 2 últimas décadas, más en los varones y en los grupos de mayor nivel socioeconómico. Pero paralelamente ha aumentado en todos la tasa de obesidad, que se ha duplicado sobradamente en los últimos 20 años en EE UU y Australia, y se ha triplicado en el R. Unido. Concretamente, más del 20% de la población de estos dos últimos países padece hoy de obesidad, en tanto que en EE UU a comienzos de los ’90 era obeso el 23% de la población, y hacia el 2001 ese número trepó a un 31%. Si bien en Europa Continental las tasas son menores, la tendencia al aumento es sostenida.  Dada la relación previsible a futuro de determinadas enfermedades como diabetes, hipertensión, las cardiovasculares y el asma con la obesidad, el impacto sobre los costos no parece por ahora evitable.(Gráfico 2)

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